家住北京市朝阳区团结湖小区今年78岁的孙大爷患有关节炎、心血管等多种疾病，生活不能自理。团结湖社区卫生服务中心得知情况后，与团结湖街道的公益组织“银丝港湾”的负责人一起带着医疗设备来到老人家中，为他抽血、量血压、做心电图，还借看病的机会对老人进行心理疏导。目前，社区内不少高龄老人都享受到了这一送医上门的人性化服务。而这只是朝阳区医疗卫生“四进”的一部分。
据了解，医养结合“四进”服务包括康复／护理病床进家庭、巡诊进家庭、送药进家庭和E网进家庭，主要面向居家高龄、重病、失能、部分失能及计划生育困难家庭的老人，目的是让更多老人在家门口享受慢病管理、基本医疗、康复护理、临终关怀等健康养老服务。“今年年底前，医疗卫生服务‘四进’试点经验将向全区43个街乡的46个社区卫生服务中心推广，全面赋能医养结合。”该区卫生计生委副主任杨桦表示。
■进家服务无处不在
“除传统的康复门诊、康复病房外，新增以家庭为单元的居家康复服务，由此形成三位一体的康复运行新模式。”南磨房社区卫生服务中心主任张亚兰说。据了解，按照北京市“医养结合”工作的统一部署，朝阳区一南一北，南磨房和太阳宫两家社区卫生服务机构，首批转型为康复医院。目前，南磨房社区卫生服务中心在迁建后，已经部分实现康复医院功能。
结合康复转型，南磨房社区卫生服务中心还在努力探索、扩大“四进”服务范围。基于信息化平台的“健康管家”，是南磨房拓展康复服务的抓手。张亚兰介绍，“健康管家”由经过健康管理技能专业培训的护理及医技人员担任，在全科医生的指导下，以电子健康档案为基础，通过网格化管理，实现居民健康全覆盖。在“四进”服务中，充分发挥“健康管家”贴近居民的优势，与地区政府紧密配合，将卫生工作与民生服务相对接，在地区办事处综合服务大厅增设“健康管家e站”，由“健康管家”在大厅值守，通过运用“互联网+”手段，为居民提供一键呼、健康专享热线及网络在线咨询、健康提醒与干预、精准化转诊会诊等服务，真正实现健康管理即时定位、及时沟通、定向监控、专业指导。“健康管家”运行两年来，得到了辖区居民的认可，尤其受到年岁大、行动不便、子女不在身边老人的欢迎。
六里屯社区卫生服务中心组成了三级医院的专科医生和中心的全科医生及社区护士组成的“专全医疗护理团队”，通过远程会诊及培训云平台即可实现社区医生或护士为患者建立的家庭病床巡诊或查房，以及简单检查，在患者家中就可将结果实时传输给中心的全科医生。全科医生解决不了的疑难问题，又可同时传输到三级医院的专科医生，达到三方点位可以同时传输、手机视频会诊和指导制订诊疗护理方案。团结湖社区卫生服务中心则通过“智能体检包”“智能药盒”等智能化手段，与老人健康紧密相连，为失能、半失能老人提供贴身服务。其中，“智能药盒”通过7+1的模式，即7种药品和1种危险紧急呼叫，提醒患者什么时候吃药、吃什么药等。目前，有50多人配备了“智能药盒”。
■一揽子支持政策
据了解，作为国家级医养结合试点城区，自2016年以来，北京市朝阳区积极探索医养结合的社区实践，结合医联体建设、分级诊疗、急救网络全覆盖、远程医疗信息化等举措，在该区的六里屯、团结湖等9家社区卫生服务中心，试点形成健康干预、基本医疗、康复护理、临终关怀等医疗服务与居家养老、社区养老、机构养老相结合的多层次医养结合服务体系。“四进”服务是试点过程中逐渐摸索出来的路径，试行以后，效果显著，受到了百姓的欢迎。而这得益于一揽子政策的背后支持。
朝阳区卫生计生委将医养结合工作内容纳入社区绩效考核工作中，以考核引领发展。同时，加强数据对接，摸清计划生育困难家庭人员基本情况，并提供资金保障，合理分配医养结合项目经费，从调研、培训、试点建设、中医发展等多角度提供经费支持。其中，治疗型家庭病床与为家庭病床提供的医疗服务，执行《北京市统一医疗服务收费标准》，属于医保规定范围内的费用，纳入医保报销。同时，低保、低收入、计划生育特殊困难家庭中，对“四进”有需求的老人，可以向所在街乡提出申请，由辖区医疗机构进行专业的健康状况评估，评估经费每人次专项补助150元。朝阳区卫生计生委相关负责人表示，建立治疗性家庭病床的老年人因病情需要，可以转往社区卫生机构或大医院，大医院也可下转至社区卫生服务机构或家庭病床，实现双向转诊，并视为连续住院。老年人从家庭病床转出至医院的，只收取家庭病床起付线费用，不再收取转入医院后的住院起付线费用；从大医院出院，转至家庭病床的也不再另收取家庭病床起付线费用。
对特殊困难家庭的老年人提供上门巡诊，开设家庭病床服务，每人每次对上门服务的医护人员专项补贴100元。这部分有特殊困难的高龄、重病、失能／部分失能老人，可享受免费的上门巡诊和家庭病床服务。杨桦表示，对其他因健康状况确有上门医疗服务需求的老年人，按照个人支付一部分、医保报销一部分的原则，提供“四进”基本医疗卫生服务。
■养老与医疗仍需深度对接
医养结合的创新在于医疗与养老的融合，而这也恰恰是最难的地方。如何将“养”和“医”无缝对接，不容易。虽然朝阳区创新性地调动了各方积极性，但是在实践中也遇到了一些问题和挑战。在杨桦看来，主要有以下3点。
一是政策保障不完善，医疗机构办养老机构缺乏支持。“医”“养”分属卫生、民政等不同部门管理，同时，“医”“养”又受到社保、财政等因素制约。例如，一家医疗机构计划用富余的医疗场所设立养老机构，应核减相应面积后方可获得许可，对于一些规模相对较小的医疗机构就很难同时达到医疗和养老机构的设立要求。即便符合要求核减面积，由于医疗面积的减少，还会导致医保额度的降低，甚至影响其医保资质。医疗机构内养老病床得不到民政部门的床位补贴。
二是激励机制不健全，医务人员缺乏上门服务积极性。虽然朝阳区公立社区卫生服务机构对老年人提供的综合评估、上门巡诊和医养结合服务包等医养结合专项收支单独核算，并按照专项收支结余不高于90%用于人员进行分配激励，不纳入社区卫生服务机构绩效工资总额，但是在如何保证激励可持续性方面，还需要进一步探索。
三是保险机制不完善。由于老年人群缺乏长期护理保障，建议探索“护理险”制度，与保险公司从“护理险”筹资方式、受益人群、投保方式、赔付等方面商讨，探索建立长期护理险制度。
不过，对这些难题，北京市朝阳区已经开始布局自己的对策。杨桦表示，到2020年，朝阳区将基本实现医疗卫生和养老服务资源的有序共享，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络基本形成。为达成这一目标，下一步将在医养结合的基础上，积极与民政对接，进一步加强医养的“三级三融合”，实现养老机构与医疗机构的三级对接，加强服务对象、信息平台与服务机构间的充分融合。同时，开展上门助医服务。梳理老年综合评估内容，综合评估申请流程，制定助医服务包。试点为计划生育困难家庭人员开展综合评估，并对这类人群中失能、半失能老年人提供打包式医疗服务。而在探索医养结合工作中的康复、护理、临终关怀方面，将不断完善标准，规范流程。
